Allegato 1
Scheda di iscrizione all’intervento

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO
(da utilizzare per gli interventi rivolti alle persone)

Compilazione a cura del Soggetto attuatore (compilare una scheda per ogni richiedente)

A.	Identificazione dell’intervento

Titolo dell’intervento		
Codice dell’intervento		
Fondo (specificare se si tratta di FSE o di altre fonti di finanziamento)		
Asse – Obiettivo specifico		
Soggetto attuatore	CISITA FORMAZIONE SUPERIORE	
Sede dell’intervento		

B.	Indicare il criterio utilizzato nella selezione dei destinatari:

1	Selezione in base alle attitudini e alla motivazione		
2	Selezione in base alle competenze/skills		
3	Selezione in base all’ordine di arrivo delle domande d’iscrizione	X	
4	Nessuna selezione		
5	Utenza predeterminata:……………………………………………….…………..………..  (specificare)		
6	Altro critieri  ammissibilità e priorità dell’avviso/bando	x	

C.	A seguito della selezione, il richiedente è:

1	Ammesso all’intervento		
2	Non ammesso all’intervento		

Compilazione a cura del destinatario (compilare una scheda per ogni singolo destinatario)

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL’INTERVENTO
(da utilizzare per gli interventi rivolti alle persone)

...l... sottoscritto/a ...............................................................................................………... nato/a  il |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| 
a .........................................................………….….. (...........)  Stato..........................................................…………………………………
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE

di essere iscritto/a a frequentare/partecipare all’intervento indicato e a tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di mendaci dichiarazioni in base agli art. 496 del Codice penale e art.76 del DPR 455 del 28/12/2000, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse,

DICHIARA

•	di avere la seguente cittadinanza:…………………………….…………………………………………………………………….

•	di risiedere in:
Via/Piazza.............................................................................................................. n°..........…… C.A.P.............................. Località….............….................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione*........../..................……....................
Telefono cellulare*…..…./…………………………. e-mail* ……………………………………………..………………………...………………
*) È obbligatorio indicare almeno uno dei tre recapiti richiesti

•	di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio):
Via/Piazza.............................................................................................................. n°..........…… C.A.P.............................. Località….............….................................................... Prov....….............. Tel. Abitazione........../..................…….....................

•	di essere:
1 	Uomo		
2 	Donna		

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: (se in possesso di più titoli, indicare il titolo più alto - una sola risposta)

NESSUN TITOLO		
LICENZA ELEMENTARE/ATTESTATO di VALUTAZIONE FINALE		
LICENZA MEDIA/AVVIAMENTO PROFESSIONALE		
TITOLO di ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO (SCOLASTICA o FORMAZIONE PROFESSIONALE) CHE NON PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ (qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (IeFP), Qualifica professionale regionale di I livello (post-obbligo, durata => 2 anni)		
DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA di II GRADO CHE PERMETTE L'ACCESSO ALL'UNIVERSITÀ		
QUALIFICA PROFESSIONALE REGIONALE POST-DIPLOMA,  CERTIFICATO DI SPECIALIZZAZIONE TECNICA SUPERIORE (IFTS) 		
DIPLOMA DI TECNICO SUPERIORE (ITS)		
LAUREA DI I LIVELLO (triennale), DIPLOMA UNIVERSITARIO, DIPLOMA ACCADEMICO di I LIVELLO (AFAM) 		
LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA di II LIVELLO, DIPLOMA DI LAUREA DEL VECCHIO ORDINAMENTO (4-6 anni), DIPLOMA ACCADEMICO di II livello (AFAM o di Conservatorio, Accademia di Belle Arti, Accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento)		
TITOLO DI DOTTORE DI RICERCA 		

specificare il titolo di studio: ………………………………………………………………………………………………………………………….
•	di essere nella seguente condizione occupazionale: (indicare una sola risposta)
In cerca di prima occupazione		
Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione)		
Lavoratori autonomi		
Lavoratori a tempo indeterminato (tutti i contratti a tempo indeterminato, comprese tutele crescenti, in somministrazione, intermittente con l’esclusione dell’apprendistato)		
Tirocinanti e work experience		
CIG		
Lavoratori precari (tutti i contratti a termine: a tempo determinato standard, per sostituzione, a progetto/co.co.pro, in somministrazione, intermittente, occasionale, altra forma contrattuale)		
Apprendisti		
Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità)		
Studente		

Se disoccupato compilare la sezione A – Se occupato compilare la SEZIONE B e C – Se studente o persona in stato di non occupazione non compilare nessuna delle SEZIONI A, B e C

SEZIONE A

•	di essere in cerca di prima occupazione o disoccupato alla ricerca di nuova occupazione:

•	di aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o all’INPS o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID (componente soggettiva) 

INDICARRE LA DATA DID (registrazione ai portali ANPAL o INPS o MI Attivo) ______/_______/___________

•	di essere privo di impiego (componente oggettiva)

•	di essere in cerca di lavoro da: (indicare una sola risposta)

meno di 6 mesi     (≤ 6 mesi)		
6 a 12 mesi           (≤ 12 mesi)		
12 mesi e oltre      (> 12 mesi)		

SEZIONE B

•	di essere occupato:
         
•	di aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID 
  INDICARE LA DATA DID (registrazione ai portali ANPAL o Mi Attivo): ______/______/______________

oppure

•	di non aver rilasciato la DID (dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di un'attività lavorativa e alla partecipazione alle misure di politica attiva di lavoro) sul portale nazionale ANPAL o di essere registrato sul portale regionale Mi Attivo, che ai sensi della DGR 287/2017 corrisponde al rilascio della DID

SEZIONE C

•	di svolgere attività lavorativa con un reddito annuo:

•	 superiore al reddito minimo escluso da imposizione* 
•	 pari o inferiore al reddito minimo escluso da imposizione* 
(Barrare una delle due opzioni di reddito) * Tale limite è pari per le attività di lavoro subordinato o parasubordinato, ad euro 8.000, e per quelle di lavoro autonomo ad euro 4.800.

•	Dichiara altresì di trovarsi nella seguente condizione: (sono possibili più risposte)
ATTENZIONE: La seguente tabella è da compilare solo nei casi in cui l’attività è finanziata dal F.S.E. o se la propria condizione è un requisito di accesso all’attività

Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro, senza figli a carico		
Detenuto/ex detenuto		
Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento		
Senza dimora e colpito da esclusione abitativa		
Altro tipo di vulnerabilità		
Nessuna tipologia di vulnerabilità		
Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico		
Genitore solo, senza lavoro e con figli a carico (senza altri componente adulti nel nucleo)		
Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componente adulti nel nucleo)		
Persona disabile		
Migrante o di origine straniera		
Appartenenti a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom)		
Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) 		
Tossicodipendente/ex tossicodipendente		
Si rifiuta di fornire informazioni		

•	Dichiara infine:
•	di essere a conoscenza che l’assegnazione al corso è subordinata al superamento di apposita selezione e che la relativa graduatoria sarà affissa all’albo dell’organismo informativo/impresa e che la frequenza al corso resta condizionata all’esito di visite mediche di idoneità, svolte nei casi e con le modalità previste dalle leggi vigenti;
•	di avere letto la scheda informativa di dettaglio ovvero il bando relativo al corso e di accertarne integralmente il contenuto;
•	di essere consapevole che verrà contattato successivamente al termine del corso per conoscere eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nel presente modulo e, a tale fine, indica quale recapito preferenziale:

□	li proprio telefono dell’abitazione …………………………………………......................................................
□	il proprio telefono cellulare …………………………………………………………………………………………………..
□	la propria e-mail ……………………………………………………………………………………………………………… 

□	Consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili

Il/la sottoscritto/a____________________________________________ autorizza _____________________________ al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, definiti all’art.4 lett. d) del decreto legislativo n.196/2003 come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto e dichiara di essere informato, ai sensi dell'art.13 del citato decreto che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allega infine l’informativa sulla privacy ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.

□	Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili del minore

Il/la sottoscritto/a_______________________________________ nato a_______________________ (____) il_____________ residente a__________________________ in via___________________________ n._____, città__________________ (_____), in qualità di genitore del /tutore che esercita la potestà sul minore___________________________________ autorizza _____________________________ al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili, del minore definiti all’art.4 lett. d) del decreto legislativo n.196/2003 come “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”, indicati per le finalità di cui al bando/avviso pubblico in oggetto e dichiara di essere informato, ai sensi dell'art.13 del citato decreto che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data……..……………..……
FIRMA LEGGIBILE DEL RICHIEDENTE (o del genitore /tutore in caso di minori) ………………………….……….……..……………

Allega infine l’informativa sulla privacy ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.